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隨著人工聽覺技術(shù)的發(fā)展,、已使越來越多雙側(cè)極重度聽力障礙患者獲得良好的干預(yù)效果,，歷經(jīng)由早期一側(cè)助聽器使用到雙側(cè)助聽器的使用,，再由單側(cè)人工耳蝸植入到近些年來的雙側(cè)人工耳蝸植入，以及助聽器和人工耳蝸同時使用的雙模干預(yù)模式,，越來越體現(xiàn)出雙耳干預(yù)的優(yōu)勢,。目前雙耳聽力下降的雙耳干預(yù)模式已被廣泛認同及采用，但選擇何種雙耳干預(yù)模式以獲得最佳康復(fù)效果是近年來普遍關(guān)注及爭論的問題,。這里我們先談?wù)勲p耳聆聽的機制,、再論雙耳干預(yù)模式及干預(yù)優(yōu)勢,，最后是臨床雙耳干預(yù)遇到的問題及建議。

一,、雙耳聆聽的機制

雙耳聆聽是正常聽覺系統(tǒng)的一個基本特性,，同時左右半腦在處理聲音信息（尤其是語言）方面是有區(qū)別的，左半腦偏重處理具體的,、具有實質(zhì)性意義的聲音和語言,，而右半腦偏重于處理抽象的、富有想象和情感色彩的內(nèi)容,，最后在聽覺皮層左右半腦對聲音和語言進行有效整合,，才產(chǎn)生對聲音和語言的最完美的感受和理解。

正常聽覺系統(tǒng)主要通過以下三種機制來達到雙側(cè)聆聽優(yōu)勢：（1）雙耳整合效應(yīng),，（2）頭影效應(yīng),，（3）靜噪效應(yīng)。正常聽覺系統(tǒng)的聽覺中樞通過比較,、處理及融合雙耳之間聲音的細微強度差（interaural level different,，ILD），時間差（interaural time different,，ITD）來達到區(qū)別及定位聲源,，通過雙耳總和效應(yīng)在噪聲中有更好的辨別力，通過頭影效應(yīng)及靜噪效應(yīng)來改善安靜環(huán)境及噪聲環(huán)境中的聽覺,，最終實現(xiàn)雙耳聆聽,。

二、雙耳干預(yù)模式及干預(yù)優(yōu)勢

對雙側(cè)聽力下降的患者干預(yù)時一定要秉承雙側(cè)干預(yù)的原則,，目前雙側(cè)干預(yù)方式有①雙側(cè)驗配助聽器,；②雙側(cè)人工耳蝸植入；③一側(cè)植入人工耳蝸,，對側(cè)驗配助聽器的雙模刺激(bimodal stimulation)模式,。

雙耳干預(yù)有以下優(yōu)勢：

（1）可避免遲發(fā)性聽力剝奪，（2）發(fā)揮雙側(cè)聆聽優(yōu)勢,，雙耳干預(yù)時因為雙側(cè)聆聽優(yōu)勢的部分保留,，使雙耳干預(yù)比單側(cè)干預(yù)（單側(cè)佩戴助聽器或者單側(cè)植入耳蝸）存在更多優(yōu)勢：（3）更好的言語識別，尤其是噪聲中言語識別能力,；（4）更好的聲源定位能力；（5）更好的語氣識別及音樂感知,；（6）更好的聽覺記憶,。

三、臨床雙耳干預(yù)遇到的問題

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雙耳干預(yù)的時機

雙側(cè)聽力損失患者減少或喪失了聲音輸入,。長期聽力剝奪較短期聽力剝奪或者是語后聾造成的退化更加嚴重,。在已發(fā)生遲發(fā)性聽力剝奪的成人中也發(fā)現(xiàn)聽力剝奪耳再干預(yù)后,，其辨音能力也不一定可以恢復(fù)。由此可見雙側(cè)聽力損失患者,，雙耳干預(yù)要盡早,，尤其是幼兒，其雙側(cè)聽力干預(yù)一定要盡早,，讓其盡早建立起雙耳聆聽模式,，積累雙耳聆聽經(jīng)驗。

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雙耳干預(yù)模式的選擇問題

①助聽器及人工耳蝸的局限性：助聽器是聲音放大裝置,，其主要原理是根據(jù)患者的聽力曲線對不同頻率點進行不同增益的補償,，盡量使患者的聽覺動態(tài)范圍增寬。因為助聽器的受話器功率和頻率響應(yīng)有限,，對于極重度聾患者效果欠佳,。而人工耳蝸是通過電極直接刺激聽神經(jīng)，也會因為其電極長度限制以及植入時電極抵達耳蝸頂端的困難性,，在低頻區(qū)的聲刺激存在不足,。而助聽器和人工耳蝸植入聯(lián)合使用的雙模刺激模式彌補了人工耳蝸低頻不足，助聽器高頻不足,。因此對極重度聽力損失患者雙模刺激患者的音調(diào)覺察及音樂感知就明顯好于雙側(cè)人工耳蝸植入患者,，對言語高頻成份的理解也要好于單純助聽器使用者。

②單側(cè)人工耳蝸植入患者,，對側(cè)患耳的干預(yù)方式選擇：雖然大家普遍認同單側(cè)人工耳蝸植入患者,，若接受雙耳干預(yù)，其聽聲效果明顯好于單側(cè)人工耳蝸植入模式,，但是雙側(cè)人工耳蝸植入與雙模刺激兩者聽聲效果的優(yōu)劣,，目前并沒有統(tǒng)一定論。現(xiàn)今多數(shù)學(xué)者認為雙側(cè)極重度聽力損失的患者,，首先是在對聲音感受較差耳植入人工耳蝸,，在對側(cè)耳驗配助聽器，形成雙模刺激,；但如果非植入耳沒有殘余聽力,，或者行雙模刺激較單側(cè)植入耳刺激無明顯優(yōu)勢時，可建議行雙側(cè)人工耳蝸植入,。

③雙模刺激時助聽器的調(diào)試：在部分植入人工耳蝸患者會出現(xiàn),，對側(cè)耳佩戴助聽器后感覺聲音失真或者忽大忽小,；或者小孩不接受（常抓）助聽器,，或不愿佩戴耳蝸情況，在這種情況下，除了部分是心理因素外,，主要還是因為助聽器沒有調(diào)整或者未精細調(diào)整造成的,。常規(guī)接受雙模刺激的患者，雖然說助聽器對人工耳蝸可起到輔助作用,，但是能否接受和作用的大小取決于助聽器的調(diào)試,。因此，臨床工作中不僅要注重人工耳蝸的精細調(diào)節(jié),，也不應(yīng)該忽略助聽器調(diào)節(jié)的重要性,。

綜上所述，雙耳干預(yù)無論在噪聲中言語察覺,，聲源定位及旋律,、音調(diào)識別上均明顯好于單耳干預(yù)。但是由于臨床認識不足,、使用不同模式的標(biāo)準尚未統(tǒng)一,，以及現(xiàn)有的裝置在技術(shù)上的欠缺，因此,，雙耳干預(yù)患者的雙耳聆聽優(yōu)勢與正常聽力者仍有一定的差距,，我們希望能有更多研究來解決這些技術(shù)上及臨床應(yīng)用上的問題，使雙耳干預(yù)患者真正感受到雙耳聆聽的美妙,。

針對我國現(xiàn)有的技術(shù)條件下,，結(jié)合作者在臨床工作中的經(jīng)驗，有如下建議：

（1）干預(yù)一定要遵守雙耳干預(yù)原則,，雙耳干預(yù)要盡早,，尤其是嬰幼兒期（小于1周歲），即使雙側(cè)ABR為引出反應(yīng)波形,，在人工耳蝸植入前,，首先應(yīng)選擇雙耳驗配助聽器；

（2）一側(cè)人工耳蝸植入,，對側(cè)耳應(yīng)同時使用助聽器,，不應(yīng)該有時間間隔；

（3）雙側(cè)聽力損失,，較差一側(cè)耳已達到極重度聽力損失,，視情況考慮人工耳蝸植入，較好耳選配助聽器,；

（4）雙側(cè)聽力損失均達到極重度,，助聽器效果有限的情況下，建議人工耳蝸植入,，另一側(cè)當(dāng)?shù)皖l聽力較好時選配助聽器,；而當(dāng)?shù)皖l聽力較差時,，助聽器效果甚微時,，建議可雙側(cè)植入人工耳蝸,。

 

強烈呼吁：

1、作為耳鼻咽喉科醫(yī)生,、聽力師,、聽力康復(fù)工作者和聽力學(xué)教育工作者有責(zé)任和義務(wù)向患者和兒童家長強調(diào)雙側(cè)干預(yù)的效果和重要性。

2,、作為兒童的監(jiān)護人,，一定要意識到雙側(cè)干預(yù)是孩子達到干預(yù)最佳效果的前提。